АВ-блокада 3 степени

АВ блокада III степени (полная АВ блокада) характеризуется потерей связи между активацией предсердий и желудочков, ритмы которых автономны. Предсердный ритм чаще желудочкового. Водителем ритма предсердий является синусовый узел, желудочки активируются автоматическими клетками АВ соединения (проксимальная блокада с узкими комплексами QRS и частотой желудочкового ритма около 40 в 1 мин) или клетками ножек пучка Гиса и волокон Пуркинье (дистальная блокада с широкими комплексами QRS и частотой желудочкового ритма менее 40 в 1 мин). Полная АВ-блокада может быть острой, преходящей и хронической. Острая АВ узловая блокада III степени возникает у больных в первые сутки инфаркта миокарда, чаще задне-нижней локализации. Она чувствительна к атропину, что подчеркивает ее вагусный генез. Развитие блокады в более поздние сроки инфаркта связано с ишемией зоны АВ соединения.

Хронические полные АВ блокады могут быть врожденными и приобретенными. Наиболее частые причины хронической полной АВ узловой блокады - тяжелые поражения миокарда (миокардиты, инфаркт миокарда) и их исходы (кардиосклероз). Полные стволовые АВ блокады в половине случаев связаны с идиопатическим фиброзом и кальцинозом внутрисердечных структур, чаще встречающихся у лиц в старших возрастных группах. Нарушения кровообращения при полной АВ блокаде возникают на фоне редкого фиксированного желудочкового ритма. В нормальных условиях урежение ритма компенсируется увеличением времени и величины диастолического наполнения желудочков с возрастанием ударного объема. Увеличение ударного объема способно обеспечивать должный уровень минутного объема сердца. Урежение ритма здорового сердца до 40 ударов в минуту сопровождается увеличением ударного объема до 25 мл. Однако, если частота желудочкового ритма снижается менее критического уровня в 40 ударов в минуту, прироста ударного объема уже не происходит - наполнение желудочков уже достигает предельно возможной величины. И хотя при полной АВ блокаде с редким желудочковым ритмом величина ударного объема может быть больше нормальной величины, она все равно меньше необходимой для обеспечения нормальной гемодинамики. Учащение ритма (кардиостимуляция) может скорригировать величину минутного объема и улучшить гемодинамику. Если при редком желудочковом ритме ударный объем оказывается сниженным или даже соответствует нормальным показателям для нормосистолии, это свидетельствует о снижении сократительной функции сердца. В таких случаях только учащение ритма не устраняет гемодинамических расстройств и возникает необходимость в назначении кардиотонической терапии (сердечные гликозиды). В результате увеличения наполнения желудочков сердце также увеличивается. Громкость I тона меняется от ослабленного до громкого «пушечного» тона Стражеско при почти совпадающей систоле предсердий и желудочков. Иногда на фоне удлиненных диастол слышны «автономные», не связанные с желудочковым ритмом предсердные тоны. Но выслушать эти IV тоны очень нелегко, так как они имеют малую громкость и глухой тембр.

Следует иметь в виду, что у больных с выраженной брадикардией часто отмечается артериальная гипертония, которая связана с увеличением ударного объема и носит компенсаторный характер. Снижение артериального давления в таких случаях усиливает расстройства мозгового кровотока и провоцирует приступы Морганьи-Адамса-Стокса, поэтому назначение гипотензивной терапии часто нецелесообразно или должно проводиться с большой осторожностью.

Диагностика.

На ЭКГ все R-R равны, все Р-Р равны. Число Р больше числа R.


Источники информации:
  1. Справочник Харрисона по внутренним болезням
  2. Федосеев Г.Б., Игнатов Ю.Д. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов.
  3. Бородулин В.И., Тополянский А.В. Справочник практикующего врача.
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.
Яндекс.Метрика