Брадикардия с выскальзывающими сокращениями

Брадикардия с выскальзывающими сокращениями. Выскальзывающие комплексы. Сердце имеет множество очагов автоматизма, составляющих своего рода «ритмогенную систему», находящуюся в иерархической соподчиненности. В нормальных условиях автоматическая способность подчиненных (латентных) центров не проявляется из-за частотного подавления со стороны синусового узла. Автоматизм латентных центров реализуется при следующих условиях: 1) уменьшение автоматизма синусового узла ниже автоматизма латентных водителей ритма (например при синдроме слабости синусового узла); 2) блокада проведения синусовых импульсов (например при синоатриальной или атриовентрикулярной блокаде); 3) усиление автоматизма латентных водителей ритма выше автоматизма синусового узла (например в результате дигиталисной интоксикации). При первых двух условиях возникают выскальзывающие (замещающие) комплексы и ритмы, которые временно или постоянно замещают отсутствующие или своевременно не пришедшие синусовые импульсы. Кстати, эктопическими ритмами принято называть три и более следующих подряд однородных эктопических комплекса.

Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы. Они возникают позже, чем ожидаемый очередной синусовый импульс. Время от начала последнего синусового комплекса до начала выскальзывающего комплекса определяется как интервал выскальзывания и соответствует автоматизму подчиненного центра. Интервал выскальзывания больше продолжительности сердечных циклов синусового ритма. Предсердные выскальзывающие комплексы имеют частоту автоматизма от 40 до 60 в 1 мин. Зубец Р' отличается по форме, а иногда и по полярности, от синусового. Интервал PQ(R) в выскальзывающих комплексах обычно бывает короче, чем в комплексах синусового происхождения. Это происходит потому, что источник пейсмекерной активности, формирующий выскальзывающие комплексы и ритмы, перемещается в предсердия - ближе к атриовентрикулярному соединению. Комплекс QRS имеет обычную суправентрикулярную форму. Выскальзывающие комплексы и ритмы из атриовентрикулярного соединения характеризуются автоматизмом около 35-50 в 1 мин. Зубец Р чаще отсутствует, так как ретроградное возбуждение предсердий совпадает с возбуждением желудочков. Может быть отрицательный Р', обычно расположенный позже комплекса QRS. Комплекс QRS имеет суправентрикулярную форму.

Выскальзывающие комплексы и ритмы из желудочковых центров автоматизма (идиовентрикулярные комплексы и ритмы) имеют частоту ритма 25-40 в 1 мин и возникают при отказе всех вышележащих центров автоматизма. Интервал выскальзывания измеряется от начала последнего комплекса QRS основного ритма до начала QRS выскальзывающего комплекса. Зубец Р отсутствует, так как не происходит возбуждения предсердий желудочковым импульсом. Комплекс QRS уширен до 0,12 с и более, деформирован, ST-T дискордантны по отношению к QRS. Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы представляют собой резервную (физиологическую) систему автоматической активности, которая срабатывает лишь при отказе более высоко (проксимально) расположенных центров автоматизма или при отсутствии (запаздывании) проведения от них импульса. Медленное выскальзывание имеет всегда вторичный характер, поэтому всегда необходимо установить его причину. Лечение данной патологии должно быть направлено на устранение причин, обусловивших выскальзывание, но ни в коем случае не на подавление самого механизма выскальзывания. В зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего угнетение деятельности основных центров автоматизма или блокад проведения, показана противовоспалительная (миокардиты), антиишемическая (ИБС), метаболическая терапия, препараты, улучшающие проведение. При выраженных нарушениях проведения ставится вопрос о проведении электрокардиостимуляции.

Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы связаны с усилением активности латентных центров автоматизма. Отличаются от экстрасистол тем, что возникают не преждевременно. Усиление латентного автоматизма происходит в результате поражения миокарда (инфаркт миокарда, миокардит и др.), при дигиталисной интоксикации, чрезмерном катехоламиновом воздействии, при гипоксии вследствие бронхо-легочных заболеваний. Интервал выскальзывания в этих случаях короче физиологического интервала выскальзывания соответствующего латентного центра автоматизма. Медленные выскальзывающие комплексы и ритмы являются физиологическими защитными механизмами, предохраняющими сердце от асистолии, если по каким-то причинам нарушается деятельность синусового узла. Ускоренные выскальзывающие комплексы и ритмы уже не являются физиологическими и отражают возросший, т.е. патологический, автоматизм.

Диагностика.

На фоне синусовой брадикардии возникают комплексы суправентрикулярной формы.


Источники информации:
  1. Справочник Харрисона по внутренним болезням
  2. Федосеев Г.Б., Игнатов Ю.Д. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов.
  3. Бородулин В.И., Тополянский А.В. Справочник практикующего врача.
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.
Яндекс.Метрика