Кардиогенный отек легких

Кардиогенный отек легких условно разделяется на две фазы: интерстициальный отек, которому клинически соответствует сердечная астма, и альвеолярный отек. При митральном стенозе основной причиной сердечной астмы является затруднение оттока крови из малого круга. При большинстве заболеваний (артериальная гипертензия, аортальные пороки, кардиосклероз, миокардиты, инфаркт миокарда, дилатационная кардиомиопатия и др.) основным механизмом является левожелудочковая недостаточность с увеличением диастолического объема левого желудочка и повышением в нем диастолического давления.

Приступ сердечной астмы может провоцироваться физической нагрузкой, эмоциональным напряжением, сопутствующими заболеваниями (например, гриппом), применением лекарств с отрицательным инотропным действием (бета-адреноблокаторы), назначением вазотонических средств, трансфузией избыточного количества плазмозамещающих растворов, нарушениями солевого и питьевого режимов. Приступ чаще развивается ночью. Больной просыпается от чувства резкой нехватки воздуха, принимает вынужденное сидячее положение с упором на руки, часто открывает окно, впуская свежий воздух. Больной испытывает страх смерти, на лице его выражение испуга, речь затруднена. Нередко появляется кашель, связанный с застойным бронхитом.

При осмотре обращают на себя внимание бледное лицо с синюшным оттенком, акроцианоз, потливость. Наблюдаются выраженная одышка (инспираторная или смешанная), тахипноэ (30 в минуту и более). Выявляются физикальные признаки основного заболевания сердца, ритм галопа, альтернация пульса. Нередки аритмии. Артериальное давление чаще имеет тенденцию к повышению. При аускультации легких иногда на этом этапе хрипы в легких не выслушиваются, могут быть застойные влажные хрипы в нижних отделах.

Диагностика.

Признаками интерстициального отека легких на рентгенограммах грудной клетки являются усиление легочного рисунка за счет отечной инфильтрации периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, перегородочные линии Керли типов А и 1 субплевральный отек по ходу междолевых щелей.

В мокроте выявляются эритроциты, сидерофаги («клетки сердечных пороков»). В отличие от бронхиальной астмы отсутствуют эозинофилы и продукты их деградации.

Альвеолярный кардиогенный отек легких развивается при транссудации плазмы крови в просвет альвеол. При смешивании плазмы с воздухом образуется стойкая белковая пена (из каждых 200 мл транссудата - 2-3 л пены).

Клинически характерны тяжелое удушье, клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии («звук кипящего самовара»). Начиная с верхних отделов в легких появляются разнокалиберные влажные хрипы, которые затем распространяются в средние и нижние отделы. Характерна быстрая динамика аускультативной картины. При кашле, а также и самостоятельно изо рта и носа начинает выделяться пенистая розовая мокрота, количество ее может достигать 3-5 л и более. Альвеолярный отек нередко бурно прогрессирует и может привести к смерти от асфиксии («внутреннее утопление»).

Проводится ЭКГ-мониторинг, контроль газов крови и КОС. Желательно мониторирование сердечной деятельности: введение катетера Свана-Ганца для определения конечного диастолического давления в левом желудочке, исследование МО сердца методом термодилюции и т.п.

Лечение.

Нитраты (нитроглицерин под язык; введение внутривенно нитроглицерина, нитромака, перлинганита и т.п.). Пеногашение (спирт, антифомсилан).

Диазепам, седуксен, промедол; в интерстициальной фазе возможно дробное введение морфина. Мочегонные: лазикс внутривенно, при недостаточном эффекте - в сочетании с осмодиуретиками (маннитол). Ультрафильтрация. Сердечные гликозиды большинством кардиологов не рекомендуются (кроме случаев мерцательной тахиаритмии, если не планируется ЭИТ).

При сочетании отека легких с артериальной гипертензией - клонидин в/венно, ниприд (нитропруссид натрия), арфонад.

При отеке на фоне умеренной гипотензии - негликозидные инотропные средства (добутамин, добутрекс, буфотин), при выраженной гипотензии - дофамин, норадреналин. При сопутствующем бронхоспазме - эуфиллин, кортикостероиды. Антибиотики для профилактики пневмонии.


Источники информации:
  1. Справочник Харрисона по внутренним болезням
  2. Федосеев Г.Б., Игнатов Ю.Д. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов.
  3. Бородулин В.И., Тополянский А.В. Справочник практикующего врача.
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.
Яндекс.Метрика