Вазоренальная артериальная гипертензия

Вазоренальная артериальная гипертензия обусловлена стимуляцией юкстагломерулярного аппарата и чрезмерной продукцией ренина, которые начинаются при сужении диаметра почечной артерии более чем на 60%. До 1/3 больных вазоренальной гипертензией в раннем периоде заболевания не предъявляют жалоб, несмотря на высокие цифры артериального давления. У остальных в той или иной степени выражены церебральные, реже - кардиальные симптомы.

Артериальная гипертензия чаще устойчиво держится на высоких цифрах, без особой зависимости от внешних влияний. Преимущественно повышено диастолическое артериальное давление, особенно у молодых больных. Характерна относительная резистентность к гипотензивной терапии: помогают только ИАПФ, блокаторы АТ1-рецепторов, бета-адреноблокаторы. При пробе с каптоприлом (прием 25-50 мг препарата внутрь в положении сидя) отмечается четкое снижение АД, чего не бывает при ГБ. Нередко наблюдается злокачественное течение артериальной гипертензии.

У трети больных может выслушиваться систолический или систоло-диастолический шум в околопупочной области, лучше при задержке дыхания после глубокого выдоха, без сильного нажатия стетоскопом. Иногда шум может быть слышен со стороны поясницы. Впрочем, среди тех лиц, у кого выслушивается подобный шум, ВРГ выявляется только в половине случаев.

Диагностика.

В крови возможен умеренный вторичный эритроцитоз за счет повышения выработки эритропоэтина. Анализы мочи чаще нормальны, у некоторых больных имеется небольшая протеинурия. Возможна умеренная гипокалиемия (как реакция на высокий уровень ренина).       

Фоноартериограмма с проекции почечных артерий позволяет объективно зарегистрировать стенотический шум.

Методы, оценивающие суммарно функцию почек, обычно не выявляют отклонений от нормы.

При обзорной рентгенографии почек па стороне поражения почка может быть уменьшена (достоверна разница по длиннику более 1 см; следует учитывать, что обычно левая почка немного больше правой).

Внутривенная урография проводится с обязательными ранними снимками (через 1 и 2 мин). Отмечается задержка появления контраста с "больной" стороны на раннем снимке, а позднее - его избыточное накопление и замедленное выведение. В отдельных случаях (окклюзия артерии) почка вообще не контрастируется, но, по данным ретроградной пиелографии, ее чашечно-лоханочная система не изменена. Иногда выявляется неровность мочеточника при сдавлении его коллатеральными сосудами.

Недостаток метода - высокая частота (более половины всех случаев) ложноотрицательных результатов.

Сцинтиграфия с 131I отличается довольно высокой чувствительностью и специфичностью (70-80%). Предлагается фармакологический вариант исследования (с приемом 25 мг каптоприла, после чего патологические сдвиги на сцинтиграммах выявляются более четко).

Исследование активности ренина плазмы выявляет ее повышение. После приема каптоприла (в дозе 25-50 мг) активность ренина плазмы повышается, как минимум, на 150% от исходной величины. Рекомендуют исследовать кривую суточной активности ренина (определение активности ренина плазмы в венозной крови в 6, 10 и 22 ч). При вазоренальной гипертензии наблюдаются два пика активности ренина плазмы (в 10 и 22 ч) в отличие от гипертонической болезни и паренхиматозных почечных артериальных гипертензий. Исследование активности ренина плазмы в оттекающей от почек венозной крови имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение: если в крови из пораженной почки активность ренина плазмы в 1,5 раза и более превышает таковую из здоровой почки, то эффективность оперативного вмешательства будет значительно выше.

При двухмерном комбинированном ультразвуковом сканировании аорты и почечных артерий возможны визуализация почечных артерий и измерение их диаметра, однако методика отличается большой сложностью. Для окончательной верификации диагноза необходима ангиография почечных артерий с катетеризацией аорты через бедренную артерию по Сельдингеру.

Больше информации дает фармакоангиография с введением в почечную артерию сосудосуживающих (адреналин) или сосудорасширяющих (ацетилхолин) препаратов.

Используются также цифровая внутривенная вычислительная ангиография (ЦВАГ), магнитонорезонансная ангиография с введением контраста типа «Магневист».

Лечение.

Диуретики (гипотиазид, индапамид), бета-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол), ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл), антагонисты медленных кальциевых каналов (верапамил, амлодипин, нифедипин, дилтиазем), блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов (лозартан, вольсартан, кандесартан), селективные альфа-адреноблокаторы (празозин, доксазозин).

Примечание: при двухстороннем стенозе почечных артерий или стенозе почечной артерии единственной почки применение ингибиторов АПФ и блокаторов АТ1-ангиотензиновых рецепторов противопоказано, т.к. способствует прогрессированию азотемии.


Источники информации:
  1. Справочник Харрисона по внутренним болезням
  2. Федосеев Г.Б., Игнатов Ю.Д. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов.
  3. Бородулин В.И., Тополянский А.В. Справочник практикующего врача.
  4. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.
Яндекс.Метрика