Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

При тромбоэмболии в мелкие ветви легочной артерии умеренное временное повышение давления в правых отделах сердца можно зафиксировать на протяжении 2-3 ч с момента появления клинических симптомов. Дилатация правых камер сердца при этом может отсутствовать.

При эхокардиографическом исследовании больных с острой массивной тромбоэмболией правые камеры и легочная артерия дилатированы. Как прави­ло, отсутствует гипертрофия стенки правого желудочка. Имеет место значитель­ная «остро возникшая» трикуспидальная и легочная регургитация – пик скорос­ти потока расположен в начале систолы, скорость потока и градиент давления высокие. Межжелудочковая и межпредсердная перегородки выбухают в сторону левых отделов сердца. Расчет максимальною систолического давления в правом желудочке и в легочной артерии проводят по разнице давления между правым желудочком и правым предсердием в систолу, т.е. по градиенту давления потока трикуспидальной регургитации. К градиенту давления потока трикуспидальной регургитации прибавляют условное давление в правом предсердии.

Трудность диагностики составляют больные с рецидивирующей тромбоэмбо­лией. Причиной ее возникновения является, как правило, флебит глубоких вен нижних конечностей, хронические воспалительные процессы в малом тазу, ко­торые приводят к тромбозу вен малою таза. В этом случае спектр потока трикус­пидальной регургитации в режиме непрерывноволнового допплера свидетель­ствует о «хроническом» характере процесса – пик скорости потока расположен _____. В ряде случаев рецидивирующая тромбоэмболия возникает у больных с расширенной нижней полой и печеночными венами и выраженным эффектом спонтанного контрастирования крови в них. При этом сгустки крови или мелкие тромбы постоянно образуются по ходу вен и в самих правых камерах сердца и эмболизируют в легочную артерию и ее ветви.

Иногда при тромбоэмболии удается зафиксировать тромбы в самих правых отделах сердца и в стволе и ветвях легочной артерии.

Тромбы из системы вен нижних конечностей при тромбоэмболии, как правило, ленточные. Они либо свободно медленно перемещаются в правом предсердии и правом желудочке, напоминая эффект «попкорна» – аппарата по производству воздушной кукурузы, либо закрепляются на евстахиевой заслонке нижней полой вены или в мембране овальной ямки и совершают флотирующие, плавающие движения.

При массивной тромбоэмболии и незаращении овального окна тромбоз вызывает резкое повышение давления в правых отделах сердца, их дилатацию. Овальное окно может открыться из-за растяжения стенок правого предсердия. Ленточный тромб может проникнуть в левые отделы сердца и вызвать эмболию по большому кругу кровообращения. Вот почему клинические сочетания ТЭЛА – инсульт и ТЭЛА – инфаркт встречаются довольно часто.

При обтурации тромбом ствола и ветвей легочной артерии происходит их значительная дилатация. Тромб при этом пристеночный или на ножке, малоподвижный, с участками реканализации.

Необходимо указать еще одну причину возможной тромбоэмболии у редкой категории больных. Это больные со сложными врожденными пороками сердца. Как правило, это сочетание врожденного стеноза клапана легочной артерии с дисплазией стенки легочной артерии и ее аневризмой с другими пороками (двойное отхождение аорты и легочной артерии от правого желудочка и т.д.) В данном случае вихриеватые потоки крови в аневризме ствола и ветвей легочной артерии могут вызвать в ней образование тромбов и явиться причиной рецидивирующей или массивной тромбоэмболии.

В настоящее время большой интерес и споры вызывают пациенты с незаращением овального окна. Есть ли необходимость проводить оперативное закрытие овального окна всем пациентам с его незаращением или нет?

Ответ очень прост. Если у пациента был эпизод эмболии по большому кругу кровообращения и диагностировано открытое овальное окно, необходимость в его оперативном закрытии существует. Если у пациента нет факторов риска эмболий, нет легочной гипертензии и нет эпизодов эмболий по большому и малому кругу кровообращения, операция по устранению открытого овального окна не показана.