Болезнь Кушинга (синдром Иценко-Кушинга)

Болезнь Кушинга (Cushing, синдром Иценко-Кушинга) – одна из разновидностей гипоталамо-гипофизарного ожирения, обусловленная избытком глюкокортикоидных гормонов. Вначале поражаются подкорковые и стволовые структуры мозга, в последующем включаются гипофиз и кора надпочечников. Поэтому выделяют 2 типа синдрома Кушинга.

1. Эндогенный, вызывается избыточной секрецией кортизола в коре надпочечников; он представлен 3 различными вариантами:

а) Гипофизарный (собственно болезнь Кушинга), обусловлен избыточной секрецией АКТГ в аденогипофизе. Этот излишек АКТГ, стимулируя продукцию глюкокортикоидов в коре надпочечников, приводит к гиперкортизолемии. В 90% источником излишка АКТГ является микроаденома, в 7% – макроаденома гипофиза и совсем редко – гиперплазия кортикотропных клеток.

б) Надпочечниковый синдром Кушинга, когда опухоль или гиперплазия коры надпочечников приводят к нерегулируемой повышенной продукции кортизола. При этом уровень АКТГ в плазме крови понижен.

в) Эктопический синдром Кушинга, обусловлен чрезмерной секрецией АКТГ злокачественными (негипофизарными) опухолями, чаще всего овсяноклеточным раком легкого.

2. Экзогенный синдром Кушинга (лекарственный, ятрогенный) – вызывается длительным (и даже коротким) курсом применения глюкокортикоидных и других стероидных гормонов. Он отличается сниженным уровнем кортизола в крови и моче, так как гипофизарно-надпочечниковая система угнетена. Этот тип синдрома Кушинга встречается чаще эндогенного (в 60-80%).

Симптоматика болезни изучена подробно. У 90% больных возникает ожирение особенно выраженное на туловище, шее, над ключицами появляются «жировые подушки» синдрома лунообразное лицо, его багровая окраска и артериальная гипертензия (у 80%). При этом увеличение веса и возникновение гипертензии являются обычно самыми ранними проявлениями синдрома Кушинга. Прочие симптомы могут появиться через месяцы и годы.

У подавляющего большинства больных нарушена толерантность к глюкозе. Эти признаки характерны для всех типов и вариантов синдрома Кушинга. Различной может быть только выраженность каждого из симптомов. Более чем у половины больных имеются красно-фиолетовые полосы – стрии – растяжения на коже живота, бедер, груди, гипотрофия мышц конечностей и живота. У женщин, как правило, нарушается менструальный цикл, происходит атрофия половых желез. У 40% больных обнаруживают петехии на коже, кровоподтеки, а также остеопороз костей при выраженной гипокальциемии. Вирилизация предполагает развитие гирсутизма, облысение висков, гипертрофию клитора. У мужчин происходит феминизация с развитием импотенции. У больных происходит обеднение психики, угасание инициативы в поведении, сопротивляемость инфекциям снижается.

Течение и прогноз зависят также от типа болезни (синдрома) Кушинга. Надпочечниковый синдром Кушинга чаще возникает у детей, гипофизарный – у женщин детородного возраста, а эктопический синдром Кушинга типичен для взрослых мужчин. Синдром Кушинга может протекать волнообразно, периоды нормализации концентрации кортизола в крови сменяются его повышением. Наблюдались случаи внезапной ремиссии болезни.

Диагностика.

Диагностика эндогенного с. Кушинга условно состоит из трех этапов. На первом выявляется факт гиперкортизолемии. Это достигается с помощью так называемой короткой пробы с дексаметазоном. При обнаружении содержания кортизола в сыворотке более 10 мкг% можно констатировать гиперкортизолемию, а при концентрации менее 5 мкг% – гиперкортизолемия исключается. Можно столкнуться с ложноположительной пробой (при стрессе, алкоголизме) и с ложноотрицательной (прием противосудорожных средств).

Изучение экскреции кортикостероидов с мочой. Определяются 17-ГКС в моче и уровень свободного кортизола в моче (самый надежный и ценный тест). Если за сутки выделяется более 250 мкг кортизола, то диагноз с. Кушинга доказан.

Исследуют суточный ритм секреции кортизола (пробы крови берутся с интервалами 0,5 часа с 6 до 8 часов и с 22 до 24 часов). Этот чувствительный тест способен показать даже небольшие колебания ритма секреции кортизола. С помощью этого теста можно отличить синдром Кушинга от других причин активации функций коры надпочечников. Установить локализацию патологического очага помогают УЗИ надпочечников, рентгенография турецкого седла, катетеризация надпочечных вен и КТ надпочечников и гипофиза (85% положительных находок при липоаденомах). При надпочечном синдроме Кушинга в некоторых случаях дополнительную информацию приносит МРТ, а в особо сложных случаях она дополняется ретроградной флебографией или сцинтиграфией с 131I-холестерином.

В дифференциальной диагностике различных вариантов с. Кушинга используется также длинная проба с дексаметазоном (при длительном его приеме снижение уровня 17-ГКС в моче на 3-и сутки более чем на 50% указывает на гипофизарный синдром Кушинга). Определение даже небольшого базального уровня АКТГ в плазме крови позволяет думать об эктопическом или гипофизарном синдроме Кушинга Если же на фоне гиперкортизолемии АКТГ не определяется, то это свидетельствует о надпочечном с. Кушинга.

Проба с кортиколиберином, избирательно стимулирующим секрецию АКТГ, позволяет отличить АКТГ-зависимые варианты с. Кушинга от иных, но отличить гипофизарный и эктопический варианты с. Кушинга позволяет только исследование проб крови из нижних каменистых синусов с определением продукции АКТГ параллельно периферической крови. Соотношение этих концентраций АКТГ у здоровых равняется 20, у больных с гипофизарным с. Кушинга оно более 2, а при эктопическом равно или менее 2. В диагностике эктопического и гипофизарного вариантов с. Кушинга могут помочь короткая или длинная проба с дексаметазоном вместе с определением уровня АКТГ в плазме крови и KT.

Вариантом с. Кушинга, возможно, является синдром Цондека (Zondek, Z-ожирение), который встречается в юношеском возрасте. Общему ожирению сопутствуют гипогенитализм, феминизация у юношей, вирилизация у девушек. У пациентов с этим синдромом выявляется непостоянство уровней 17-КС, 17-ГОКС и эстрогенов, выводимых с мочой.

Лечение.

Методом выбора при гипофизарном и надпочечниковом с. Кушинга является удаление опухоли или аденомы, после чего назначается митотан внутрь.

При эктопическом синдроме Кушинга (после оперативного лечения АКТГ-секретирующей опухоли) назначают ингибиторы ферментов стероидогенеза: метирапон и аминоглутетимид. Возможна «медикаментозная адреналэктомия» митотаном. Известно о подавляющем функцию коры надпочечников действии кетоконазола. Возможно при этом длительно поддерживать нормальный уровень кортизола в крови.