Синдром Марфана

Синдром Марфана (Marfan). Синонимы: арахнодактилия, гиперхондроплазия. Это одно из самых частых наследственных заболеваний соединительной ткани с множественными висцеральными аномалиями, среди которых наиболее важными являются поражения гистологических структур сердца, крупных сосудов, опорно-двигательного аппарата и глаз.

Заболевание обусловлено мутацией гена фибриллина на 15 хромосоме; имеет аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью мутантного гена. В результате нарушается синтез коллагена и эластина, а накопление повышенного количества аномального (незрелого) коллагена приводит к формированию характерных фенотипических проявлений болезни.

Частота диагностированных клинических форм синдрома Марфана (СМ) в популяции составляет 1 на 10-15 тысяч человек и не зависит от географических или этнических факторов. Однако несомненно, что неустановленных случаев СМ и так называемых мягких форм болезни гораздо больше. Признаки СМ выявляются у одного из родителей больного в 60-70% наблюдений, у остальных заболевших обнаруживается новая мутация гена F1BN1. Выраженная экспрессивность доминантного гена порождает обширный спектр клинических проявлении болезни – от крайне тяжелых до трудно диагностируемых стертых форм заболевания. Такое может наблюдаться в рамках одной семьи.

Полная клиническая картина СМ встречается редко, при этом наблюдается явная возрастная динамика самых постоянных симптомов болезни. В периоде новорожденности удается отметить только признаки арахнодактилии. Астеническая конституция формируется к 3-му году, а характерный внешний облик возникает к 3-4 годам. Выраженные скелетные изменения становятся очевидными лишь к 16 годам.

Больные жалуются на ноющие боли в спине, в костях. Дети с СМ начинают ходить с запозданием, у них при этом часто возникают вывихи суставов. Пациенты с типичным СМ имеют высокий рост, несоразмерно длинные конечности. Изменения трубчатых костей наиболее типичны. Пальцы рук тонкие и длинные – “паучьи пальцы”, “пальцы мадонны”.

Нередко отмечается слабость межреберных мышц, что способствует возникновению деформаций грудной клетки. Они носят своеобразный характер: западение на уровне грудины (воронкообразная грудная клетка), протрузия грудины (килевидная грудь), асимметрия грудной клетки, “крыловидные” лопатки.

Нередко встречаются высокое нёбо, волчья пасть, гиподонтия, симптом “набегания” зубов. Типичны сколиоз, кифосколиоз. Выраженные изменения грудной клетки могут явиться причиной инвалидности.

При наличии гипермобильности суставов ее степень бывает невелика (в отличие от синдрома Элерса-Данло). Пальцы рук и ног могут быть искривлены. Типичны экзостозы пяточных костей, плоскостопие, поперечное и продольное. Изредка наблюдаются подвывихи и вывихи пальцев кистей и стоп: это объясняется слабостью связочного аппарата. Помимо деформаций нижних конечностей, можно обнаружить у части больных СМ врожденный артроз бедра, анкилозы пальцев конечностей, проявления остеоартроза других суставов.

Весьма характерны трофические расстройства кожи: мраморность, цианоз пальцев конечностей, гипергидроз или сухость кожи, ломкость ногтей.

Особенно ответственными в диагностике СМ являются поражения сердца и сосудов: от их выраженности зависит прогноз для жизни этих больных. Аномалии сердечно-сосудистой системы отмечаются у 50-90% больных СМ. Изменения эластического каркаса всех сосудов носят генерализованный характер. Но наиболее значимыми являются изменения стенки аорты: чаще всего поражается начальная часть ее, т.е. клапанное кольцо и синусы Вальсальвы. В итоге развивается аортальная недостаточность, кардиомегалия, левожелудочковая недостаточность. При прогрессировании изменений возникает аневризма аорты. По этой причине больные, в особенности занимающиеся физической работой, спортом, могут внезапно погибнуть от разрыва или расслоения аорты. Этому также способствует артериальная гипертензия. До 60% больных СМ погибают от разрыва аорты в молодом возрасте.

Опасны и другие осложнения СМ (инфекционный эндокардит, аневризма межпредсердной перегородки). Пролапс митрального клапана – тоже типичное проявление СМ, так как при этом клапаны сердца топкие, легкорастяжимые. Сердце может приобрести вид “капельного”.

Больные СМ с поражением ССС предъявляют жалобы на одышку при физической нагрузке, боли в сердце (длительные, до нескольких часов), перебои в сердце.

При неглубоком обследовании у них ошибочно диагностируют врожденные или ревматические пороки сердца, обычно – митральную недостаточность, сифилитический аортит. Симптомы со стороны ССС вариабельны: от функционального шума, пресистолического щелчка, лабильности пульса и АД, до грубых систоло-диастолических шумов над аортой и легочной артерией. Но отмечены варианты поражения аорты, когда, без прогрессирования аневризмы или порока сердца, эти изменения остаются незамеченными в течение всей жизни больных.

Типичными могут оказаться и изменения со стороны органа зрения: вывих (подвывих) хрусталика, что приводит к миопии, спазмам аккомодации, реже встречаются афакия, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, миопический астигматизм, дегенерация желтого пятна, так называемые синие склеры и др. Глазные проявления обычно выявляются после 18 лет, за исключением рано обнаруживаемого подвывиха хрусталика.

В рамках СМ обнаруживаются дизгистогенетические аномалии легких: буллезная эмфизема легких, спонтанный пневмоторакс, выраженный фиброз, уплотнения корней легких.

Из важных врожденных аномалий ЦНС отмечаются расширение твердой мозговой оболочки, гидроцефалия, расширение большой цистерны мозга, анизокория. С детских лет заметно нарушение внимания, отставание в учебе, инфантилизм, у девочек – нарушения менструаций. Отмечаются также асимметрия рефлексов, пирамидные симптомы, нистагм.

При поражении органов ЖКТ типичны длительные парезы кишечника. Если СМ сопровождается аномалиями мягких тканей, то заметны гипоплазия мускулатуры и жировой ткани, перерастяжимость сухожилий и суставов.

Важнейшими, не могущими остаться незамеченными, являются аномалии внешнего облика больных СМ: большой нос, выраженный подбородок, что придает лицу “птичье” выражение, дисплазия ушных мочек, антимонголоидный разрез глаз, старческий вид – у детей.

Важно отметить, что полного набора даже кардинальных признаков СМ у конкретных больных практически не встречается, а прогрессирование болезни и трансформация ведущих симптомов СМ могут продолжаться на протяжении всей жизни больного. Дифференциальный диагноз СМ проводится со сходными аномалиями соединительной ткани – С. Элерса-Данло, MASS-синдромом, марфаноподобным семейным фенотипом и др.

Диагностика СМ практически зиждется на выявлении клинических проявлений болезни. Подтверждают диагноз анализ родословной, осмотр членов семьи клиническим генетиком.

Диагностика.

Подтверждают диагноз СМ повышенное содержание и выведение оксипролина, но при стабильной форме заболевания возможно полное отсутствие изменений концентрации оксипролина, либо это является доказательством наличия подобного, но другого заболевания. Вдвое увеличена почечная экскреция гликозоами-ногликанов.

Дополнительным свидетельством наличия арахнодактилии является оценка метакарпального индекса (отношение длины к ширине 2-5 метакарпальных костей на рентгенограмме правой руки, в норме он равняется 6,4-7,9, увеличиваясь при СМ до 8-11). Показательны также тесты запястья (при охватыванни пальцами растянутой кисти одной руки запястья другой при наличии арахнодактилии I и V пальцы легко соединяются друг с другом) и положительный симптом большого пальца, когда разогнутый I палец приводится к кисти и выступает за мягкие ткани.

Характер поражения ССС и тяжесть его оцениваются по ЭХО-кардиографическому исследованию (аневризмы различных отделов аорты, увеличение полостей предсердий и левого желудочка) и допплерографическим данным. Проводятся при необходимости УЗИ органов брюшной полости и КТ исследование.

Лечение.

У детей с незавершенным остеогенезом проводится так называемая коллагеннормализующая терапия (бета-адреноблокаторы, рибофлавин, витамины С и пиридоксин). Взрослым проводится так называемая ситуционная терапия бета-блокаторами, препаратами калия, сердечными гликозидами, мочегонными. Санируются очаги инфекции.